(Ime i prezime)

(Adresa)

(Telefon/mobitel)
Zagreb,  _________________________

						GIMNAZIJA LUCIJANA VRANJANINA						                         Zagreb, Trg hrvatskih pavlina 1		 
                                                    KLASA: 602-02/25-04/_____
                         URBROJ: 1
                                                     Zagreb, _________________

ZAHTJEV
ZA IZDAVANJE DUPLIKATA / PRIJEPISA SVJEDODŽBE

Ime i prezime (za udane i djevojačko prezime)		
Mjesto i država rođenja		
Datum rođenja		
OIB		
Ime oca i majke		
Razred za koji se traži duplikat/prijepis		
Gimnazijski program (Matični broj)		
Razlog traženja		
Broj oglasa objavljenog u NN i datum		

NAPOMENA: 

	
(Vlastoručni potpis)	

(Broj osobne iskaznice)	

Zagreb, _____________________ 	
o	Osobe koje nisu u mogućnosti osobno zatražiti ili doći po duplikat/prijepis svjedodžbe trebaju podnositelju zahtjeva, odnosno osobi koja će podići duplikat/prijepis dati ovjerenu punomoć.

DUPLIKAT / PRIJEPIS preuzeo: